R. Gen. Gustavo Cordeiro de Faria, S/N - Petrópolis, Natal - RN, 59012-570
Strongyloides stercoralis
Strongyloides stercoralis
TAXONOMIA
Reino: Animalia
Filo: Nematoda
Classe: Cromadorea
Ordem: Rhabditida
Família: Strongyloididae
Gênero: Strongyloides
Espécie:
-Strongyloides stercoralis
-Strongyloides fuelleborni
A estrongiloidíase é uma das principais doenças parasitárias transmitidas pelo solo. Estima-se que 30 a 100 milhões de pessoas estejam infectadas em todo o mundo. A estrongiloidíase é endêmica em todos os trópicos e subtrópicos, incluindo áreas rurais do sul dos Estados Unidos, em locais onde a pele nua é exposta a larvas infectantes em solo contaminado por fezes humanas. S. stercoralis tem a capacidade única de se desenvolver até a idade adulta no solo e também no intestino humano. Além disso, ao contrário de outras lombrigas transmitidas pelo solo, S. stercoralisé capaz de autoinfecção, o que pode resultar em doença crônica que dura décadas, ou causar hiperinfecção avassaladora em pessoas que tomam corticosteróides ou outros medicamentos imunossupressores ou que têm imunidade mediada por células do tipo Th2 prejudicada, particularmente aquelas infectadas com o vírus linfotrópico T humano 1 (HTLV -1).
Durante a hiperinfecção, um grande número de larvas obtém acesso à corrente sanguínea, pulmões, sistema nervoso central e outros órgãos. Bacteremia polimicrobiana e meningite podem ocorrer devido à ruptura da mucosa intestinal e à presença de bactérias na superfície das larvas invasoras.
Ocorreram infecções graves por S. stercoralis em receptores de transplantes de órgãos sólidos, tanto naqueles com infecção subclínica pré-existente como naqueles que receberam órgãos de doadores assintomáticos, mas infectados ( 1 ).
Strongyloides fülleborni , que infecta chimpanzés e babuínos, pode causar infecções limitadas em humanos.
MORFOLOGIA
Quanto a sua morfologia, o S. stercoralis apresenta 6 padrões evolutivos diferentes (Fêmea Partenogenética ou Parasita, Fêmea e Macho de vida livre, Ovos e Larva Rabditoide e Filarioide), conforme é possível observar na abaixo:
Devemos estudar a morfologia desse helminto nas várias fases evolutivas que podem ser vistas durante seu ciclo: fêmea partenogenética parasita, larva rabditóide, larva filarióide, macho e fêmea de vida livre.
Fêmea partenogenética: mede cerca de 2,5 mm de comprimento, boca com 3 pequenos lábios, esôfago longo e cilíndrico. São ovovivíparas, o que significa que o ovo quando expulso contem uma larva que abandona a membrana no intestino, de modo que nos casos de parasitismo pelo S. stercoralis, invariavelmente encontramos larvas rabditóides nas fezes recentemente emitidas.
Larva rabditóide: mede 0,2 a 0,3 mm de comprimento. Diferencia-se da larva rabditóide do ancilostomídeo por apresentar vestíbulo bucal curto e primórdio genital grande e nítido.
Larva filarióide: mede 0,5 mm de comprimento, portanto mais longa que a rabditóide. Possui um vestíbulo bucal curto e esôfago cilíndrico longo, até quase a metade do corpo. A cauda termina em duas pontas minúsculas, formando-se nesse ponto um entalhe.
TRANSMISSÃO E CICLO DE VIDA
A infecção humana ocorre quando há penetração da pele por larvas filarioides de Strongyloides stercoralis, geralmente por contacto direto com o solo contaminado por fezes humanas. Andar descalço é um dos fatores de risco mais importantes para se contaminar.
Além da invasão da pele, a estrongiloidíase também pode ser adquirida pela via oral, através da ingestão de água contaminada ou quando o paciente ingere alimentos preparados por mãos infectadas, não adequadamente lavadas após uma evacuação.
Após a penetração na pele, as larvas migram para os pulmões. Uma vez nos pulmões, elas migram em direção à parte superior das vias aéreas, sendo inconscientemente engolidas ao chegarem próximos à faringe, caindo no sistema gastrointestinal.
Quando chegam ao intestino delgado, as larvas amadurecem e evoluem exclusivamente para a forma de fêmeas adultas, que medem cerca 2 mm de comprimento. Cada fêmea adulta pode viver até 5 anos, produzindo ovos e liberando novas larvas ainda dentro dos intestinos. As novas larvas são excretadas juntos com as fezes, reiniciando o ciclo de transmissão o verme.
As larvas lançadas ao ambiente junto com as fezes podem contaminar outras pessoas ou evoluir para vida adulta no meio ambiente, desta vez, tornando-se macho ou fêmeas (quando dentro do intestino, a larva torna-se sempre uma fêmea na fase adulta).
Do momento da contaminação até a liberação de novas larvas pelas fezes costuma haver um intervalo de 3 a 4 semanas. Portanto, uma vez infectado, o paciente passa a ser um potencial transmissor em cerca de 1 mês.
Ciclo de Vida do Strongyloides
O ciclo de vida dos Strongyloides é mais complexo do que o da maioria dos nematóides, com sua alternância entre ciclos de vida livre e parasitários e seu potencial de autoinfecção e multiplicação dentro do hospedeiro.
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1. As larvas rabditiformes são excretadas nas fezes para o solo.
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2. Lá, as larvas rabditiformes podem tornar-se adultos de vida livre ou larvas filariformes infecciosas que penetram na pele humana (6).
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3. Os vermes adultos acasalam e as fêmeas produzem ovos.
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4. Larvas rabditiformes eclodem dos ovos.
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5. Estas larvas podem evoluir para adultos de vida livre (2) ou para larvas filariformes infecciosas (6).
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6. As larvas filariformes penetram na pele humana.
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7. As larvas migram por diversas rotas até o intestino delgado, onde amadurecem e se tornam adultas.
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8. No intestino delgado, as fêmeas adultas dos vermes produzem ovos.
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9. Os ovos eclodem em larvas rabditiformes. A maioria das larvas é excretada nas fezes.
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10. Algumas larvas tornam-se larvas filariformes no intestino grosso, penetram na parede intestinal (autoinfecção interna) ou na pele perianal (autoinfecção externa) e seguem o ciclo infeccioso normal.
Imagem dos Centros de Controle e Prevenção de Doenças, Saúde Global, Divisão de Doenças Parasitárias e Malária.
DIAGNÓSTICO LABORAL
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Identificação de larvas por exame microscópico de amostras, incluindo fezes ou aspirado duodenal e, em pacientes com síndrome de hiperinfecção e estrongiloidíase disseminada, lavados brônquicos, expectoração ou outros fluidos corporais
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Imunoensaio enzimático para anticorpos
O exame microscópico de uma única amostra de fezes detecta larvas em cerca de 25% das infecções não complicadas por Strongyloides . O exame repetido de amostras concentradas de fezes aumenta a sensibilidade; recomenda-se um mínimo de 3 e até 7 amostras de fezes. Métodos especializados de exame de fezes aumentam a sensibilidade. Eles incluem cultura em placa de ágar nutriente, técnica de funil de Baermann e técnica de papel de filtro Harada-Mori.
A aspiração endoscópica do intestino delgado ou biópsia de lesões duodenais ou jejunais suspeitas pode ser positiva em infecções de baixo nível.
Na síndrome de hiperinfecção e na estrongiloidíase disseminada, larvas filariformes podem ser encontradas nas fezes, no conteúdo duodenal, no escarro e no lavado brônquico e, raramente, no líquido cefalorraquidiano (LCR), na urina ou no líquido pleural ou ascítico. Eles também podem ser observados em biópsias de tecido pulmonar ou de outros órgãos. A radiografia de tórax pode mostrar infiltrados intersticiais difusos, consolidação ou abscesso.
Vários testes imunodiagnósticos estão disponíveis para identificar anticorpos antistrongilóides no soro. O imunoensaio enzimático (EIA) é recomendado devido à sua maior sensibilidade ( > 90%). Os anticorpos IgG séricos geralmente podem ser detectados mesmo em pacientes imunocomprometidos com estrongiloidíase disseminada, mas a ausência de anticorpos detectáveis não exclui a infecção. As reações cruzadas em pacientes com filariose ou outras infecções por nematóides podem resultar em testes falso-positivos. Os resultados dos testes de anticorpos não podem ser usados para diferenciar a infecção atual da infecção passada. Um teste positivo justifica esforços contínuos para estabelecer um diagnóstico parasitológico.
O monitoramento sorológico pode ser útil no acompanhamento porque os níveis de anticorpos diminuem dentro de 6 meses após a quimioterapia bem-sucedida.
Testes moleculares para o diagnóstico de S. stercoralis , incluindo métodos baseados na reação em cadeia da polimerase (PCR), estão disponíveis em alguns laboratórios de referência. A sensibilidade e a especificidade dos testes moleculares variam e ainda não substituíram a microscopia e a sorologia para o diagnóstico.
A eosinofilia está frequentemente presente, mas pode ser suprimida por medicamentos como corticosteróides ou quimioterápicos citotóxicos.
Triagem
Pessoas que possivelmente foram expostas ao Strongyloides devem ser examinadas por meio de exames de fezes e/ou testes sorológicos. Os candidatos para triagem incluem pessoas com histórico de viagem ou residência em áreas endêmicas (recentemente ou mesmo em um passado distante) e qualquer um dos seguintes:
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Sintomas que sugerem estrongiloidíase
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Eosinofilia inexplicável
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Infectado com HTLV-1
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Transplante de órgão iminente (receptor ou doador)
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Tratamento iminente com corticosteróides
Os doentes com VIH/SIDA não parecem apresentar um risco desproporcionalmente elevado de hiperinfecção ou estrongiloidíase disseminada e não são candidatos ao rastreio na ausência de outros factores de risco.
Tratamento da Estrongiloidíase
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Ivermectina
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Alternativamente, albendazol
Todos os pacientes com estrongiloidíase devem ser tratados. A taxa de cura é maior com a ivermectina do que com o albendazol.
Ivermectina 200 mcg/kg por via oral uma vez ao dia durante 2 dias é usada para infecções não complicadas e geralmente é bem tolerada. Antes do tratamento com ivermectina , os pacientes devem ser avaliados quanto à coinfecção com Loa loa se viverem ou viajarem para áreas da África Central onde Loa loa é endêmico porque a ivermectina pode causar reações graves em pacientes com loíase e níveis elevados de microfilárias. Albendazol 400 mg por via oral duas vezes ao dia durante 7 dias é uma alternativa para tratamento da estrongiloidíase.
Pacientes imunocomprometidos necessitam de terapia prolongada até que o escarro e/ou fezes sejam negativos por 2 semanas. Às vezes, são necessários cursos repetidos de tratamento. Em pacientes gravemente enfermos que não conseguem tomar medicamentos orais, têm sido utilizadas preparações retais de ivermectina ou a formulação subcutânea veterinária de ivermectina .
Prevenção da Estrongiloidíase
A prevenção de infecções primárias por Strongyloides é a mesma que para ancilostomídeos. Envolve:
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Prevenir a defecação anti-higiênica (por exemplo, usando latrinas ou banheiros)
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Evitar o contato direto da pele com o solo (por exemplo, usando sapatos e barreiras quando sentado no chão)
Prevenção de hiperinfecção e Estrongiloidíase disseminada
Se os pacientes apresentarem estrongiloidíase, o tratamento deve ser instituído e a cura parasitológica deve ser documentada antes da imunossupressão, se possível. Pessoas imunossuprimidas que apresentam estrongiloidíase recorrente podem necessitar de tratamentos adicionais e/ou prolongados até a cura.
FONTES:
https://www.msdmanuals.com/professional/infectious-diseases/nematodes-roundworms/strongyloidiasis
http://www.coccidia.icb.usp.br/parasite_db/galerias_s.php
https://www.mdsaude.com/doencas-infecciosas/parasitoses/estrongiloidiase/
https://www.sanarmed.com/estrongiloidiase-o-minimo-que-precisa-saber-parte-01-colunistas
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/multimedia/image/ciclo-de-vida-do-strongyloides
Henriquez-Camacho C, Gotuzzo E, Echevarria J, et al : Ivermectina versus albendazol ou tiabendazol para infecção por Strongyloides stercoralis . Sistema de banco de dados Cochrane Rev 18 (1): CD007745, 2016. doi: 10.1002/14651858.CD007745.pub3
Stauffer WM, Alpern JD, Walker PF : COVID-19 e Dexametasona : Uma estratégia potencial para evitar a hiperinfecção por Strongyloides relacionada a esteróides . JAMA 324(7):623-624, 2020. doi:10.1001/jama.2020.13170